Cáncer y prevención: el papel del seguro ante diagnósticos de alto costo.

El cáncer es una de las principales causas de muerte en México y, aunque las cifras son cada vez más alarmantes, la contratación de seguros que permitan prevenir el riesgo, atender y acompañar económicamente a las personas frente a una enfermedad crónica o tratamientos de alta especialidad sigue siendo baja. Tan solo tres de cada diez pólizas médicas son contratadas de forma voluntaria. 

Alternativas como los seguros de gastos médicos mayores permiten salir adelante cuando el sistema de salud pública no es accesible en el momento en que más se necesita, los tiempos de espera son prolongados o simplemente no hay citas disponibles. 

Un escenario de estas características, cuando se acaba de recibir un diagnóstico, no solo sacude a la persona que lo enfrenta, sino también a su entorno familiar, sumándose a la presión económica que ya existe en ese momento.

Una póliza diseñada para respaldar financieramente a la persona asegurada puede variar por factores como edad, género, suma asegurada, deducible, coaseguro y nivel hospitalario. Por ello, es fundamental evaluar tanto el presupuesto disponible como las necesidades médicas antes de su contratación.

Los seguros de gastos médicos mayores manejan distintos niveles hospitalarios, que van desde opciones básicas, con costos más accesibles, hasta hospitales de alta especialidad o categoría “AAA”, cuyos servicios pueden ser significativamente más costosos.

De acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), el costo de la atención médica por cáncer en México aumentó 139% en los últimos cinco años, al pasar de 10,660 millones de pesos en 2019 a 25,451 millones de pesos en 2024. 

Al cierre de ese año, las compañías aseguradoras pagaron más de 122,278 millones de pesos en siniestros, de los cuales 25,450 millones corresponden a la cobertura de cáncer. De este monto, 5,313 millones de pesos se destinaron a tres tipos de cáncer: mama, próstata y ovario, los más comunes en cuanto a siniestros.

En el caso del cáncer de mama, durante 2024 se pagaron más de 3,068 millones de pesos, con un monto promedio anual de 226,453 pesos por siniestro. Para el cáncer de próstata, el monto cubierto fue de 1,274 millones de pesos, con un promedio de 256,854 pesos por caso. En los tumores de ovario, la protección superó los 970 millones de pesos, con un promedio de 197,005 pesos por asegurado.

Aunque no son los más frecuentes, los tumores de estómago, así como los de hígado y vías biliares, figuran entre los más costosos, con montos promedio de 612,970 y 533,859 pesos, respectivamente.

Al contratar un seguro de gastos médicos mayores es importante considerar que la póliza establece la suma asegurada, es decir, el monto máximo que la aseguradora está obligada a cubrir para el pago de la enfermedad o siniestro médico.

¿Qué cubre un seguro de gastos médicos mayores en caso de cáncer?

La prevención es clave, ya que contratar un seguro no implica que de forma automática se tenga acceso a todos los beneficios. Existen periodos de espera para que ciertas enfermedades o padecimientos puedan ser atendidos; sin embargo, esto no significa que el asegurado quede desprotegido.

Por ejemplo, una empleada con un seguro de gastos médicos mayores empresarial, con tres años de antigüedad y habiendo cumplido el periodo de espera, es diagnosticada con cáncer de mama. 

El tratamiento (que incluye cirugía, quimioterapia, radioterapia, hospitalización, medicamentos y estudios de seguimiento durante un año) tiene un costo aproximado de 1.5 millones de pesos. De ese monto, la trabajadora cubre únicamente el deducible de 20 mil pesos y un coaseguro del 10%, que alcanza su tope máximo de 100 mil pesos, por lo que su desembolso total es de 120 mil pesos.

El resto del gasto, alrededor de 1.38 millones de pesos, es cubierto directamente por la aseguradora mediante pagos a hospitales y médicos, siempre que el tratamiento se realice dentro de la red hospitalaria y no se rebase la suma asegurada.

Si la persona, al momento de contratar su seguro de gastos médicos mayores, no tenía ningún diagnóstico de cáncer, la póliza puede cubrir consultas con oncólogos y especialistas, hospitalización, cirugías, honorarios médicos, así como quimioterapias y radioterapias, medicamentos oncológicos conforme a la póliza, estudios de laboratorio y gabinete, terapias y seguimiento médico. Todo ello depende de las condiciones específicas con las que se haya contratado el seguro.

Anticiparse y prevenir es fundamental, ya que la mayoría de los seguros de gastos médicos mayores establece un periodo de espera para cáncer que puede ir de 12 a 24 meses desde la contratación.

¿Cuándo no cubre este diagnóstico?

Un seguro de gastos médicos mayores generalmente no cubre el cáncer cuando el padecimiento fue diagnosticado antes de la contratación de la póliza; cuando se ocultó u omitió información durante el cuestionario médico; cuando no se ha cumplido el periodo de espera o el tratamiento excede los límites establecidos en la póliza.